医保缺钱，医院缺人，公众缺教，百年前的协和精神能为今天的医疗改革带来哪些启迪？

作者=李岩祺

来源=2018年2月《经济观察报·书评》

协和由来

在中国近现代医学史上，“协和”二字无疑拥有举足轻重的地位。尽管全国各地至少有几十家冠以“协和”名义的机构在从事医疗活动，但时至今日，北京协和医院至今仍然是中国很多疑难重症患者求医路上的“最后一站”，而北京协和医学院则在相当长的一段时间里，享有“中国医学教育皇冠上璀璨的明珠”这一美誉。那么，何谓“协和”？

20世纪初期，在中国的教会启动了提高教育质量的“自我改善运动”。囿于资金不足和师资短缺，教会学校的数量开始减少，对规模小的高等学校进行合并。由不同基督教宗派联合而成的高等机构出现，冠名为“协和”。北京协和医学堂是当时中国8所协和医学院之一，1915年，以“促进人类福祉”为主旨的洛克菲勒基金会，用20万美元购买了“北京协和医学堂”全部资产，决定参照约翰·霍普金斯大学医学院的教育模式，将其移植到中国，建立西方文明在中国的典范。

谈到约翰·霍普金斯大学医学院，不妨将目光投向20世纪初的美国。1904年，美国专门建立了医学教育委员会，参照亚伯拉罕·弗莱克斯纳对全美医学教育所做的调查报告，在洛克菲勒等大基金会的巨额资金支持下，在全美进行了成功的医学教育改革。而在此次改革中，作为样板并始终走在前沿的正是成立于1893年的约翰·霍普金斯大学医学院。

理想的代价是昂贵的。正所谓“万事开头难”，1919年10月1日，协和医学院本科正式开学，第一班收学生9人（毕业时仅剩3人）。而与之相对的，是在1921年新建的“北京协和医院”开始收治病人时，“校园和设备的花费已经从1915年估算的100万美元，增加到了1921年止的实际开支约800万美元。之后每年的预算似乎也会成比例往上升高。”摆在董事会面前的选择，是降低办学标准以节省费用，还是不忘初心，坚持培养“高质量的、将来可做领跑者的医生、教师和科学家”？幸运的是，董事会经过详细的讨论，最终通过了预算提案，老协和可以继续致力于“使西方所能提供的最佳医学，永远扎根于中国的土壤”。

本书的第一部分，主要介绍了协和办学的由来，读罢不难发现，尽管历经种种现实困难，老协和从建校之初起就始终坚持着最高标准的理念，在硬件设施建设，师资力量，教学质量等方方面面，均当得起“东方的约翰·霍普金斯医学院”这一称号。因此可以毫不夸张的说，在那个时代，老协和不仅在中国独一无二，放眼整个亚洲地区也是少有的世界一流水平的医学院校。

育才之道

协和创建时实现的高标准，可以称为“Flexner模式”，具体元素包括：医学院与教学医院直接挂钩、全职的教学和临床工作人员、4年的住院医生体系、强调临床和生物医学研究、至少3年的医学预科，以及研究生培训。用现在流行的话说，就是“医、教、研三位一体”。

按照现代医学教育理念，这一切似乎顺理成章，然而说起来容易做起来难，在遥远的一个世纪以前，老协和想要实现这一点，则更是殊为不易。先进的理念反映在现实当中，可谓是一场“深刻的磨难”：漫长的八年学制、全英文教学、严格的淘汰制、24小时住院医师负责制等等。对每一位协和学子而言，从一入学起就面临着多方面的考验。“泌尿外科专家吴阶平，形象地描绘了自己在协和一年级时的作息时间表，可以看到普遍存在休息不足的情况：早8点从宿舍到学校，12点过后才下课，赶回宿舍午餐，午休不超过半小时，又赶到学校，下午2点开始实验课。虽规定5天结束，有时却拖得很晚。记得有次，直到午夜1点做出实验结果才罢手。一般情况下，6点晚餐，然后到图书馆自习，晚10点图书馆闭关，回到宿舍继续学习到12点以后才能休息。考试前更是紧张，有的同学通宵达旦、彻夜不眠地复习功课。由于学习过分紧张，学生的健康状况普遍下降，还有一些同学得了结核病。”

然而在协和，学习负担很重，可学习条件也很好，在生活细节上堪称呵护备至。“老协和人回忆上学时‘衣服自己不用洗，由洗衣房洗；房间卫生不用打扫，有工友管；就连被子也用不着叠，早晨起来拔腿就走’。学生宿舍有一个相当大的休息室，有地毯、沙发和几张桥牌桌，有一部很好的留声机和一台很大的两波段收音机。‘书架上有当日的报纸，很多英文小说和美国画报《生活》以及《时代周刊》等。晚饭后，大家都愿到这里玩一会儿。另有一个健身房，有许多锻炼身体的器械’。”

尽管有近乎奢侈的生活条件作为保障，支撑着老协和学子度过求学苦旅的，更多的是收获知识与自我实现的喜悦，这一切又与协和师道的传承密不可分。一方面，老协和对于进入本部的学生实行“导师制”。“因为学校规模小、学生少，师资力量雄厚，在学生初入临床打基础时，‘导师制’的高度个体化教育形式，实现了‘因材施教、精雕细刻’，同时在一对一的接触中，导师还以自己的个人影响力将学生的心智渐渐唤醒。”而另一方面，师道的真诚与鲜活，在于重视教学的气氛。本书的第二部分，除了详细阐述课程设置与教学方法外，更通过列举大量老协和人生动的回忆论证了协和大师们对教学的重视。

同时，作者还对老协和最先引入中国的住院医生培养制度进行了专门介绍。在近一个世纪之后，我国于2015年在全国推广了住院医师规范化培训制度，按照为期三年的培训方案，目前正值对第一批“规培生”结业进行成果验收的时刻。三年来，对于“规培”的质疑之声始终不绝于耳，更有年轻医生抱怨“强制规培使自己成为了大医院的廉价劳动力”。而被列为“协和三宝”的住院医生培养制度，因为各种原因，如今已经名不副实。

在日益改变的大环境之下，重新审视老协和的住院医生培养制度，能够为在全国范围内刚刚起步的“规培”提供怎样的借鉴意义，仍是有待于进一步探讨的重要命题。的确，相较于老协和的住院医师培养，目前的“规培”从质量上可谓相去甚远。但不能忽视的是，老协和的精英式教育是以洛克菲勒基金会近乎不惜代价的巨大投入和少之又少的“精英产出”作为保障的。而面对整体贫弱的旧中国，特别是广大落后的农村地区，如何让精英们“落地”去发挥星火燎原般的改造作用，是老协和在实践中所面临的另一个更为关键的命题。

深入民众

在大部分国人心中，“协和”二字所代表的是顶尖的医疗水平，被吵到天价的专家号背后，所承载的是来自全国各地疑难杂症患者心中最后的希望。然而易被忽视的是，老协和之于中国医疗的意义，绝不仅仅局限于培养了一批临床大家，另一项重要的贡献是为中国现代公共卫生事业的萌芽播下了种子。而这一切与一个中文名字叫作“兰安生”的人所做的事情密不可分。

20世纪初，兰安生的父亲曾作为医学传教士来到中国，主持一个教会小医院，兰安生就出生在这里。1916年，从密西根大学医学毕业的兰安生，被招聘到洛克菲勒基金会工作，受到父亲的影响，一开始就表示很想去中国工作。第一次世界大战后，全世界的公共卫生学刚刚起步，开始在医疗上发挥作用。

1921年，30岁出头的兰安生抵达协和医学院，在中国医学教育史上，第一次专门为医学生们讲授现代公共卫生这一课，启迪并培养出了一批投身于中国公共卫生事业的学子。其中如陈志潜、叶恭绍、严镜清等日后均成为了公共卫生学大家，以此逐渐消除了社会上“协和为谁”的质疑之声，在实践中解决了“精英落地”的问题。

兰安生个人在中国进行的公共卫生实践，以协和医学院与京师警察厅合办的位于北京东城内的“北京市卫生局第一卫生区事务所”为标志，其服务对象是整个示范区内10万居民，示范区同时还作为协和医学院的医学生和护理学生的实习场所。本书第三部分，对兰安生在协和所进行的开创性工作进行了概括总结，并以此为切入点，进一步对以“定县模式”为代表的中国早期农村医疗保健实践进行了介绍。

所谓“定县模式”，指的是我国著名公共卫生学家陈志潜教授于20世纪30年代在河北定县所首创的“三级医学卫生保健网”。受到兰安生的影响，陈志潜在协和求学期间确立了投身公共卫生事业的志向，而他的眼光则投向了更为贫困落后的农村地区。1929年从协和毕业后，陈和妻子来到著名教育家陶行知的晓庄乡村师范学校执教，创办了全国第一个农村卫生机构——晓庄乡村卫生实验区。之后他去哈佛大学公共卫生学院取得硕士学位后，又举家迁往定县。

当时的定县，已是毕业于耶鲁大学、普林斯顿大学的晏阳初所发起的普及教育项目——“平民教育运动”的试验场。而开展公共卫生，灌输医学与公共卫生的科学知识，防治疾病，成为了定县乡村建设中不可或缺的一部分。陈志潜在定县所面临的问题，即是当时中国农村地区的现状：普遍贫穷、文盲泛滥、缺乏卫生设施，而归根结底在于经费不足与人员缺乏。“定县模式”最大程度地利用了“乡村卫生员”这一新型人才，“在适当条件下充当最原始也是最有效的保健力量”，解决了人员缺乏问题。而通过系统地规划设计，尽可能降低了整个保健系统的维护费用，并使其覆盖扩展到了将近50万人。作为世界上“第一个系统的农村卫生组织”，“定县模式”不仅启发了后来的中国农村三级保健网和“赤脚医生”模式，还启发了其他国家的公共卫生变革，特别是印度和印度尼西亚。

时至今日，中国医改已进入深水区，某种程度上，今天我们所面临的问题与陈志潜在定县所面临的有相似之处，即：医保缺钱，医院缺人，公众缺教。医保资金不足、人才流失、医患关系紧张等多方面压力的背后所反映出的是体制运行的失效，而改革的核心或许在于制度的改良。资本方面，政府所倡导的分级诊疗制度，加强基层医疗建设，本质上即是寄望于基础卫生保健服务能够发挥更大的作用，从而达到开源节流的目的。人才建设方面，回到“规培”话题，我们不禁要询问，今天的中国所急需“规范化”培养的住院医师，是否还应当以老协和学子一样的“宝塔尖上的精英”作为标准？或者说，在日益改变的大环境下，协和自身又如何能够让少数精英们坚守住情怀，去发挥前辈大家们一样的引领作用，而不是成为像冯唐一样的精致利己主义者？

在兰安生与陈志潜的工作中，很重要的一个环节便是通过健康宣教使人们拥有更好的健康意识，了解“防胜于治”。而更适用于当今环境的做法，是教人们“学会看病”，提高效率，避免资源浪费。在这一方面，读者不妨参看本书作者的旧作《医事:关于医的隐情与智慧》，或许会有所启发。

协和主义

关于协和历史上的几个著名悬案，民间始终传闻不断。其中较为有名的，有“梁启超割错肾”和“北京人头骨下落”等。经过作者对史料的考证与协和所保存的原始病案显示，前者已可被证实为误传，而后者则依旧是未解之谜。

在本书的第四部分，除去对上述悬案的剖析，作者还通过对张孝骞、林巧稚等老一辈临床大家轶事的整理中折射出了老协和人专注、自省、慈悲的独特精神气质，也引出了本书的第五部分，即“一百年泛协和主义”。通过梳理协和的历史，探寻老协和的意义，并不是对曾经辉煌的缅怀，而是对精英智慧的自我救赎，更是对回归医学本源的召唤。

2017年，时值协和百年，在这本新版的《协和医事》中，作者提出了几个希望：“希望它不只是略过多维角度和缺乏张力的褒或贬，希望它不只是一支表面赞歌。希望将‘协和’置于一个更广阔的背景之中，在新版里呈现：它在百年间诸多冲突时的坚持、诸多分叉时的选择、诸多朦胧之前的预知。”

协和作为一位百岁长者，培育了一代代莘莘学子，无论是曾经的张孝骞、黄家驷、林巧稚、诸福棠等老一辈医学巨子，还是包括本书作者在内的后起之秀，都在各自的临床与非临床工作中不断地从协和精神中汲取源源不断的营养。而本书无疑从广阔的视角对这些精神营养的源泉进行了全面的阐释与剖析。对于广大群众和业内人士而言，通过阅读本书，无疑将有助于更好地认识和理解我国当前医学大环境中存在的某些困境和矛盾，从而找到属于自己的答案。

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