网帖内容

医保总定额有限拉低定额

网帖提到,医保局给医院每年的总定额是根据前一年医院的住院人数,再乘以每个病人的平均医疗费用得出来的。在实际核算、分配这个总定额的是医保办,所以他们想要省钱,只要把定额拉低就OK了。

这个定额低到什么地步?珠三角地区,大概是平均每个住院病人6000-10000元的水平。部分欠发达城市还要比这个低。就是说,住一次院,跟买个LV包包、iPhone6差不多。这钱搁医院,也就比治个普通肺炎、切个阑尾的收费多点。碰上病情重的甚至要进ICU的,一个病人用掉科室整个月的定额也不奇怪。

网帖还提到,在这样的制度下,大多数三甲医院因为危重和疑难病人多,免不了都要超额。超出的部分从哪里来?扣医生护士的奖金呗!这就是为什么很多医生说自己是在“花钱帮人看病”。

该网帖批评这样的制度也催生了很多病情稍有好转、或者刚做完手术就劝病人出院转院的现象。“没办法,医生跟你非亲非故,凭什么要掏钱给你治病? 医生也是普通人,本职工作应该只是治病救人,可是现在,不仅被转嫁责任,还被道德绑架; 为什么他们眼里常含泪水?因为奖金已扣无可扣,今天又“赶”了病人出院…… 人是善和恶的矛盾结合体,因此希望制定制度来抑恶扬善。如果一个制度,总是逼迫好人变成野兽,又有什么意义?”帖中如是称。

权威访谈

出现“劝病人出院”有很多原因

广州市医保局相关负责人——

就相关问题,广州市医保局相关负责人(下称“负责人”)昨天回答了新快报记者的提问。

新快报:胃癌、肝癌甚至一些危重病人是有住院天数、费用限制吗?

负责人:没有。医保从来没有规定说住够多少天病人就必须出院。费用、天数、什么病也没有规定。

新快报:为何会出现医院因医保政策“赶病人”的现象?

负责人:出现“劝病人出院”的现象有很多原因。医保结算定额标准不是每个病人的医疗费定额,它是医保管理部门与定点医疗机构之间进行医疗费用结算的一个参照付费标准。如果医院简单机械地把全院、全年的平均定额指标分解到具体科室,甚至具体到每个病人,就可能会导致部分病人被“劝离”医院现象。

但我们也了解到,有些“劝离医院”现象的发生是因有些病人自己“赖床”、不愿意遵医嘱出院导致。有的疾病是目前医疗技术无法根治的,经过医院合理合规治疗,按诊疗规范规定达到出院标准的,医院有权为参保病人办理出院,或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗。参保病人和家属不应以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗,以免造成对有限医疗资源的过度占用。

新快报:对于医院医生怪怨医保政策怎么看?

负责人:医院当然希望用多少报多少,给得越多越好,这是博弈的过程,但我们也希望最高效地使用参保人的资金,但也要防止被过度医疗滥用。医保局与医院实际上是协议的过程,是你情我愿的关系。定额的协商确定,要经过一番完整严密的测算。我给你下定额,你同意才签订,不是说你不同意这个定额我也要与你硬签。也不能签订了协议,回头又来怪怨医保。

新快报:医院喊医保不够用会导致亏损的原因在哪里?

负责人:医保总额度是经过严密测算得出来的,实际上总体上不会亏的。当然,医院总是希望钱给得越多越好,而且,因为有医院在收取病患医疗费时,一部分收费并不在结算范围内,如自费的、起付线费用(三级医院的起付线为1600多元),这部分钱医院也收走了。如果医院的医保总额度超出15%以内,医保一般会给予补偿。现在医院个个都要搞创收,每年营收要保证增长,一般情况下,费用会年年增长,广州医保定额三年一签,头一两年超得相对少一些,后面可能会多一些。大部分医院超出总额15%比较常见。

新快报:目前广州的人均定额标准是多少?

负责人:普通住院费用去年达到11000元,今年又调到12400,有的医院甚至能达到15000元以上,一些专科医院如中山肿瘤医院定额有20000多元,折算成总费用是相当高的。因为医保结算时会先把目录范围自费项目去掉,目录范围内个人自付的医院收取。剩下的才叫基本医疗费用,医保就是针对这部分基本医疗费来报销。

新快报:如何防范此类事件的发生?

负责人:医院有时候从自己的角度,希望钱挣得越多越好,甚至最好各个病人尽量投钱自费。但“赶病人”出院,在任何情况下都是不允许的,是违规的,即便没有医保,也不能赶病人出院。对这些情况,卫生主管部门绝对要对其进行处罚的,也超出了职业道德底线。市医保局也会继续加强监督检查的力度。对一个治疗期内分解住院、院内转科按照重复住院处理和对不符合出院标准的医保病人停止治疗、催促出院等的情形进行监管。并加强社会保险医疗监管体系建设,构建全市定点医疗机构社保医疗服务责任医师数据库平台,进一步加强对医疗服务行为的监管能力和手段。

新快报:目前医保制度是否有待完善的地方?

负责人:每一种支付方式都有它自己的优势与弊端,都离不开医疗服务提供方—医院和医疗服务需求方—患者的充分理解、支持、配合。如按服务项目付费这一支付方式在调动医疗机构积极性、满足参保患者的服务需求和促进医疗技术进步等方面的效果较好,但医疗机构如不能规范诊治,合理医疗,尤其在“以药养医”、“以检查养医”等利益链条未被切割的当前医疗环境背景下,就容易导致过度医疗、滥用药品等弊端发生,极易引起医疗费用不合理过快上涨。而按定额标准付费这一支付方式在促进医疗机构主动控制服务成本、减少过度服务行为等方面的效果较好,但却可能存在医疗机构为节省成本而减少医疗服务或者推诿病患等现象发生。

我们会根据实际情况推行结算标准动态调整。广州医保管理部门每结算年度都会结合定点医疗机构实际发生的合理费用以及经济社会发展等其他客观因素对定额控制指标进行合理动态调整,形成了一整套科学、有效的定额调整机制,以保证一个结算周期内医疗机构的收支平衡、略有结余。