【长期以来实行的退休者免缴费政策现在却对医保筹资的公平性、医保给付的可持续性等诸多方面造成阻碍，严重影响着整个医保体系运行的公平与效率。因此，需要建立准全民公费医疗制度，这也是重建福利国家、实现公共财政大转型的重要环节】

□顾昕

医保跨地区转移接续遭遇鸿沟

除了埋下老龄化危机的定时炸弹引信之外，退休者免缴费规则还导致了诸多不良后果。其中，最为严重的一大负面后果，就是参保者跨地区医保关系的转移接续由此遭遇到难以逾越的障碍。

就业者跨地区流动以及退休者在长期社会保险（包括养老保险和医疗保险）参保地之外的地区居住生活（可简称为“跨地区退休”），可谓人生常态，但其社保关系的转移接续一直是一个难解之题，医保关系的转移接续尤为困难。实质性问题在于参保者在搬迁前地区统筹基金的待遇能否在搬迁后地区得到承认。医保关系的转移接续绝不是一个技术性的问题，更不是技术性的联网问题，而是医保碎片化所引致的地区间制度失调的问题。

具体而言，难点有四：（1）转入地与转出地的基金平衡难以解决；（2）医保缴费年限互认以及折算办法缺失；（3）关系转接、缴费转接和待遇转接发展不同步；（4）不同地区间医保经办机构的沟通成本高昂。在这四个难点中，至少有两个与退休者免缴费规则有关。转入地与转出地的基金平衡问题，根源在于医保缴费年限规则，即搬迁者在不同地方的实际缴费年限如果不同，会给缴费年份少且高龄居住的地区带来沉重的医保支付压力。不少人年轻时在发达地区就业，进入中年甚至老年之后回归不太发达的故里，这一问题的存在，会给经济不发达地区带来更多的医保支付压力，从而导致社会不公平。

由于各地医保缴费年限的规定差别很大，因此在转移接续时如何互认以及如何折算、如何补缴等，成为新障碍。很多地方对所谓“最低实际缴费年限”的规定，在很大程度上也是为了应对这一问题，但这种规定不仅显然是“头痛医头、脚痛医脚”之举，而且进一步强化了医保的碎片化。由于这一问题的存在，转移接续更多地发生在医保缴费年限差别不大的省内，而省际医保关系转移接续则困难重重，更不要说医保关系的“全国漫游”了。

综上所述，退休者免缴费规则不仅为城镇职工医保植入了老龄化危机的引信，而且还造成了整个基本医疗保障体系的制度失调。因此，这一规则必须改革。

路径依赖与制度创新：从社会医疗保险到准全民公费医疗

1.医疗保险制度改革框架。如何改革呢？很多专家主张医保应该采用现收现付制度，其核心原则在于，不管是就职期间还是退休以后，只要参加保险并缴费就享有当期的医保待遇，不缴费就意味着未参加保险，也就无法享受医保待遇，简称“即投即保、不投不保”。

实际上，在中国的基本医疗保障体系之中，城乡居民医保就实行现收现付的制度。然而，可商榷的是如何将城镇职工医保现行的代际风险转移制度转型为现收现付的制度。最直接的办法就是实行退休者缴费，这也是已经显示出来的政府偏好。这一办法并未改变基本医疗保障体系既有的制度结构，呈现出渐进式制度变革的路径依赖特征。但这一方面必定会激发民意的强烈反弹，另一方面也会引致新的制度设计问题和行政成本问题。诸如，退休者缴费的基数和费率如何测定、退休者缴费的来源以及作为退休者缴费来源之一的基本养老保险基金如何调整给付水平和结构等。更为重要的是，这种渐进式改革与其说体现了审慎性，不如说彰显了保守性，或零敲碎打式打补丁的改革特征。实际上，无论从公平还是从效率的角度来看，基本医疗保障体系有必要打破路径依赖，走制度创新的新路，进行一场根本性的改革，即从现行的社会医疗保险转型为准全民公费医疗。从专业角度来看，将新体制称为“全民健康保险”也未尝不可。

对新体制的制度架构陈述如下。

（1）目标定位：面向所有国民，无论老幼、性别和身份；

（2）筹资机制：所有参保者缴纳定额年参保费，而政府为所有参保者提供定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可设定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费随人均国民生产总值（GDP）指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。

（3）给付结构：现行城镇职工医保的给付标准和待遇适用于所有参保者。

（4）行政管理：国家设立全民健保总局或公费医疗总局，并在各省设立独立的公立法人医疗保障中心，负责筹资和支付。

2.建立准全民公费医疗体系。新体制的名称之所以有一个“准”字，缘于其与全民公费医疗模式有一定的差别。准全民公费医疗的建立，从小的范围来说，意味着中国的基本医疗保障体系从地方化、碎片化的多元付费者体系转型为集中化、一体化的单一付费者体系；从大的范围来说，意味着中国走上了福利国家（thewelfare sate）的重建之路。

在经济社会发展模式亟待转型的今天，基本医疗保障体系的大转型恰逢其时，原因有以下四个方面。首先，实施准全民公费医疗制度，可以一劳永逸地化解原基本医疗保障体系之中退休者免缴费规则所引发的所有问题。更为重要的是，当延退新政箭在弦上不得不发但又引发准全民不满的大背景下，适时推出准全民公费医疗制度，社会戾气即便不会消散殆尽，也会大为舒缓。其次，准全民公费医疗制度的实施，可以一劳永逸地克服既有基本医疗保障体系的碎片化弊端，解决包括社会不公平、转移接续难、统筹层次低等在内的诸多问题。再次，基本医疗保障体系的大转型可以为当今中国政府力推的供给侧改革助燃，即全国企业可减去6%-9%的医保缴费负担。与此同时，就业者可免去每年近千元的医保个人缴费，可增加其当期的消费购买力。最后，也是最为重要的，以当今中国最为薄弱且最为缺乏的普惠型福利模式建立基本医疗保障体系，是推进社会事业发展的战略之举。适度发展普惠型的社会福利是中国社会事业发展必不可少的一项内容。

从长远来看，重建福利国家的工作，应该列入中国政府的议事日程。在改革开放前和改革开放初期，中国曾经存在着某种意义上的全民福利制度，这是一种以计划经济体制为核心的社会安全网制度，尽管其福利给付水平较低。随着市场改革的推进，计划经济体制作为一种整体性的社会经济制度逐渐瓦解，原有的社会安全网随之破裂。在过去的30多年，尽管社会保障事业的发展提上了公共政策的议事日程，但长期以来一直从属于经济发展，社会发展没有成为政府施政的重心，社会政策也没有成为独立的公共政策部类。近年来，尽管社会经济发展失衡的格局有所改观，以居民为目标人群的多种普惠型社会保障制度得以快速发展。然而，无论是政府，还是全社会，都还缺乏一种重建“福利国家”的意识。事实上，“福利国家”无非是一种“社会性基础设施”（socialinfrastructure），正如交通、通讯等物质性基础设施（physical infrastructure）一样，都是市场经济体系正常运转所必需的。无需赘言，物质性和社会性基础设施的建设，都不宜超越社会经济发展的水平。但众所周知，在当今中国，社会性基础设施的建设是大大滞后的。其中，普惠型福利又是最不发达的，亟待增强。因此，在医保领域引入普惠型福利的制度安排，利远大于弊。

当然，建立准全民公费医疗不仅需要重建福利国家的社会共识，也需要政府的政治决断力。毕竟，这一新制度的建立，需要政府在医疗领域新增财政支出，但新增部分占政府财政支出的比重，基本上仅在5%-8%这一区间。尽管如此，这依然需要政府对公共财政体制进行深刻的改革，从而将政府预算内支出的重心转移到民生领域。

对于基本医疗保障体系大转型所需的政治决断力，绝非基于短期利弊的权衡，而是与中国公共财政大转型的战略大趋势相吻合的。重建福利国家应该被纳入中国的公共政策议事日程，而建立准全民公费医疗制度，正是这一伟大转型的重要一步。

（作者为北京大学政府管理学院教授、北京大学国家治理协同创新中心高级研究员）