【长期以来实行的退休者免缴费政策现在却对医保筹资的公平性、医保给付的可持续性等诸多方面造成阻碍，严重影响着整个医保体系运行的公平与效率。因此，需要建立准全民公费医疗制度，这也是重建福利国家、实现公共财政大转型的重要环节】

□顾昕

退休者免缴费规则：历史遗产与制度设计

1.历史遗留。退休者免医保缴费，是历史的遗产。1998年12月14日颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾。”这意味着，不论缴费年限长短，参保者退休之后的医疗保障待遇都一样，这显然不公平。于是，部分地区很快就开始设置了医保最低缴费年限，之后这一做法在全国推开，并且在2010年10月28日颁布的《中华人民共和国社会保险法》中得到确认。

退休者免缴费是市场转型时期历史背景的一种反映。当单位社会主义福利体制在市场转型的进程中无以为继之时，以社会统筹为特征的城镇职工医保建立起来，并逐渐取代了单位福利体制中在职职工和离退休者都无需缴费的“劳保医疗”和“公费医疗”。在旧体制下，国家与职工（以及离退休者）实际上签订了一项社会契约，即国家向职工支付较低的工资，但为职工提供终身就业和社会保障（包括医疗保障）。这种社会契约在所有苏联式社会主义国家都存在，只不过中国落实这一社会契约的具体模式较为特殊而已。既然所有退休者在旧体制中已经履行了社会契约，因此要求他们在新体系中缴费，一来属国家违约行为，二来其微薄的退休金也根本无力负担缴费。因此，城镇职工医保在建立之初设立退休者缴费的规则实属顺理成章。退休者免缴费规则一直延续到今天，变成了一个典型的历史遗留问题。

2.制度设计。《社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到的，可以缴费至国家规定年限。”由此可见，退休者免缴费规则由最低缴费年限和法定退休年龄两项内容所组成。法定退休年龄是由养老保险政策所决定的。2015年，延长退休年龄既成为业已确定的社保政策，点燃了舆论的反对之火，而2016年拟议的退休者医保缴费新政无异于火上浇油。

医保缴费年限则是城镇职工医保的最重要游戏规则之一。年限的确定基本上是地方政府的职责，而究竟是哪一级地方政府的职责，基本上取决于医保统筹层次。医保统筹层次太低，是另一个长期以来难以解决的老大难问题。由于统筹层次全国没有统一，医保行政管理必定出现碎片型地方化的格局，就本文而言，其不良后果之一就是导致最低医保缴费年限的规定五花八门。除省际差别之外，在同一个省内，不仅不同统筹地区有差别，而且不同性别、不同身份的参保人员也有差别，从15年到30年不等。

除了时间长短有差别之外，关于缴费年限的解释也出现了地方差异，即缴费年限究竟是累计计算还是必须连续计算？《社会保险法》规定缴费年限为累计计算，这意味着参保者因故（如工作变动、非自愿性失业、学习进修、搬迁等）而中断参保，不影响其最低缴费年限的计算。可是，在实践中，许多地方执行的是“连续参保”的政策，即参保者如果因故断保，则必须将断保期间的参保费予以补缴，方能享受其退休后的医保待遇。由于补缴费的规则细节上又有差别，从而导致退休者免缴费规则本身出现了极为复杂的地方差异。

这些看起来琐碎的规则并非无关宏旨，而是对城镇职工医保乃至整个基本医疗保障体系的运行，都会造成诸多不利的影响。

城镇职工基本医保面临老龄化危机

退休者免缴费首当其冲的后果，就是城镇职工医保参保者的老龄化及其对医保基金可能产生的支付压力。众所周知，中国人口老龄化的趋势已经不可逆转，这一大趋势必定会转化为城镇职工医保参保者的老龄化。退休者免缴费的游戏规则，加上针对住院服务的医保给付水平的提高，必定会为医保基金的支付增添额外压力。中国学者就此展开过不少研究。共识性的结论是：随着参保者的老龄化，缴费人群的规模相对变小，而高给付受益人群的规模相对增大，最终导致医保老龄化危机。

城镇职工医保的职退比（即缴费的职工与免缴费的退休者之比，又称“负担比”、“赡养比”），可以反映其老龄化的演变趋势。在城镇职工医保试点之初，职退比都在10以上，尤其是在1995年，职退比达到16.2的高点，即每一位退休者有16.2位在职者为其承担医保缴费之责。退休者免缴费规则就是在这种背景下制定出来的。可是短短五年，职退比就大幅度下降，到21世纪来临，已经猛降到3.0上下的水平，并在此水平维持了十多年光景。到2014年，职退比下降到2.9。

可以说，自1998年“城镇职工医保”在全国正式推开之后，城镇职工医保老龄化危机就面临着随时引爆的危险。当然，过去的20年间，城镇职工医保基金每年都有当期结余，因此累计结余逐年积累，其总额已经达到了9449.8亿元的高水平，城镇职工医保在全国和省级范围内还没有出现支付危机。但这并不表明这一危机不存在，也不表明这一危机不会在未来爆发。城镇职工医保体系老龄化危机之所以尚未爆发，缘于诸多因素的协同作用。可以断言，退休者免缴费政策的客观效果是给城镇职工医保埋下了一个定时炸弹，只不过这一炸弹的引线过多，且相互缠绕在一起，无论通过何种精算分析，都无法判断出其引爆的准确时间。但是，如果不修改游戏规则，这一定时炸弹早晚会引爆，这是确定无疑的。

（作者为北京大学政府管理学院教授、北京大学国家治理协同创新中心高级研究员）